| お届け先記入欄 |
注意
各ページとも独立した注文ページになっておりますので数ページにまたがるご注文の場合、各ページごとに注文商品を選択(チェック)して、必要事項にご記入の上そのページごとに送信して下さい。 |
注意
「フォーム入力中に、文字や数字の変換、確定以外にＥｎｔｅｒキーを押さないで下さい。ご注文フォームが送られます」
ご希望商品のチェック記入欄にチェックを入れ、数量をご記入のうえページ最後の送信欄に必要事項を記入して送信して下さい。尚、この時点では正式ご注文としてお受けしておりませんので、弊社からのご注文商品確認メール(電話・FAX)を確認の上ご返信をお願い致します。そしてお客様より確認のご返事を頂いた時点にて初めて正式ご注文としてお受けしております。 |
| 氏名(ふりがな) 必須 |
ひらがなでお願いします。
|
| 氏名(漢字名) 必須 |
※会社でご注文の場合、ご担当者様の氏名をご記入下さい。
※ご記入後、会社ご記入欄にてご記入をお願い致します。 |
| 電話番号 必須 |
(半角数字( - )必須 ) |
| FAX(半角数字) |
|
| 郵便番号 必須 |
(半角数字) |
住所 必須
※都道府県からご入力下さい |
|
| 会社からのご注文の場合は以下の項目にご記入下さい。 |
| 会社名 ふりがな |
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| 会社名 |
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| ご担当者様氏名(ふりがな) |
|
| ご担当者様氏名 |
|
| 会社の電話番号 |
(半角数字( - )必須 ) |
| 会社のFAX番号 |
(半角数字( - )必須 ) |
| 会社の郵便番号 |
(半角数字) |
会社の住所
※都道府県からご入力下さい |
|
|
| 発送先 必須 |
自宅 勤務先 |
電子メールアドレス
必須 |
※電子メールアドレスをお持ちでない方は、必ず連絡先電話番号又はFAX番号をご記入下さい。弊社営業時間内にて確認の電話又は、FAXを送信させて頂きます。 |
お支払方法
必須
※大学、学校、市町村様からのご注文で後払いを希望される場合はお問い合せ欄にその旨明記して送信をお願い致します。 |
銀行振込(先払い)
(※いずれの金額でも可)
※銀行振込(先払い)の場合は、弊社からお送りする確認メールに振込先のご案内をさせて頂きます。
代引き便にて(現金支払い
※いずれの金額でも可)
※購入金額が１万円以下の場合は、別途\315円代引き手数料がかかります。１万円以上の場合は代引き手数料は無料とさせて頂きます。
佐川急便e-コレクトにて(デビットカード支払い※１万円以上の場合のみ)
お受取時にデビットカードの提示が必要です。
ご購入金額が１万円以上の場合のみの対応させて頂きます。１万円以下の場合は、銀行先支払い又は、代引き便(現金支払い)をお選び願います。
佐川急便e-コレクトにて(クレジットカード支払い※１万円以上の場合のみ)
お受取時にクレジットカードの提示が必要です。
ご購入金額が１万円以上の場合のみの対応させて頂きます。１万円以下の場合は、銀行先支払い又は、代引き便(現金支払い)をお選び願います。 |
再度電子メールアドレスを
ご入力して下さい |
※電子メールアドレスをお持ちでない方は、必ず連絡先電話番号又はFAX番号をご記入下さい。 |
| 勤務先にお送りする場合、アンケート欄の使用先の問いに会社使用か、個人使用かにチェックをお願います。 |
| 連絡事項等 |
連絡事項
問い合わせ・お見積・
ご注文 |
|
| お差し支えなければアンケートにご協力ください。販売商品の参考にいたしたいと存じます。 |
今回ご注文の商品は、どの検索エンジンにてお知りになりましたか?
検索エンジン： |
Yahoo! Google Google(スポンサー) MSNサーチ BIGLOBEサーチ
goo インフォシーク エキサイト DION検索 登録リンク先から
お気に入りから その他 |
今回ご注文の商品は、どの検索単語にて検索されましたか?
検索単語は： |
|
| 今回ご注文の商品は、個人・会社・グループにてご使用なられますか |
個人 会社 グループ 大学・学校 公共・市町村 その他 |
| 性別： |
男性 女性 |
| 年齢： |
20才未満 20～29才 30～39才 40～49才
50～59才 60～69才 70才以上 |
| ご職業： |
会社員 会社役員 自営業 公務員 団体職員 主婦
学生 アルバイト 無職 その他 |
お願い!!
ご注文チェック欄にチェックをしないで送信される方が見受けられますので、再度、ご注文チェック欄と数量の確認をして送信してください。また、お問い合わせの場合も、ご注文チェック欄チェックを入れて送信を、お願いいたします。 |
送信前に再度、ご注文チェック欄と数量の確認をして送信してください。
送信後、確認したい場合にはブラウザの戻るボタンを押して下さい。 |